• Máchova 1094/1 400 03 Ústí nad Labem

Žádost o  přijetí

Nezávazně vyplňte žádost. Brzy Vás bude kontaktovat náš tým.

1
O klientovi
2
O kontaktu
3
Lékař
4
Zdravotní stav
5
Informace
6
Odeslat
Jméno, příjmení a titul klienta *
Datum narození *
Rodinný stav *
Státní příslušnost *
Zdravotní pojišťovna *
Bydliště klienta (Ulice, č.p., PSČ, Město) *
 E-mail na klienta *
Telefon na klienta *
 Důvod žádosti k přijetí klienta *
 Odkud klient přichází (typ a místo) *
 Název nemocnice, LDN nebo sociálního zařízení ze kterého klient přichází
 Typ pokoje, o jaký má klient zájem *
 Příspěvek na péči, který klient pobírá *
 Datum požadovaného přijetí *
 Jméno, příjmení a titul kontaktní osoby *
Vztah ke klientovi *
Bydliště kontaktní osoby *
 E-mail na kontaktní osobu *
Tel. číslo na kontaktní osobu *
 Jméno, příjmení a titul praktického lékaře klienta *
 E-mail na praktického lékaře
Tel. číslo na praktického lékaře *
Adresa praktického lékaře *
Pokud je klient v péči jiných odborných lékařů, prosíme o uvedení jakých
Dieta *
Pokud ano, jaká
 Pomůcka klienta *
Míra soběstačnosti oblékání klienta *
Míra soběstačnosti osobní hygieny klienta *
Sprchování klienta *
Sluch klienta *
Orientace klienta v přirozeném prostředí *
Spánek klienta *
 Míra soběstačnosti chůze klienta *
Míra soběstačnosti příjmu stravy klienta *
Míra soběstačnosti klienta na toaletě *
Inkontinenční pomůcky *
Zrak klienta *
Orientace klienta v čase *
Poznámky ke zdravotnímu stavu
Dominantní ruka *
Je klient kuřák? *
Běžné denní aktivity klienta
Poznámky o životě klienta / životopis
Očekávání, potřeby a cíle pobytu v DS Střekov
Poznámka k žádosti
V (Město) *
Dne (datum vyplnění žádosti) *
Jméno a příjmení zástupce klienta v žádosti o přijetí