• Máchova 1094/1 400 03 Ústí nad Labem

Lékařské potvrzení k žádosti o umístění

Jméno, Příjmení a titul žadatele
Datum narození
Zdravotní pojišťovna
Rodné číslo klienta
Bydliště žadatele (ulice, č.p., PSČ, město)
Jméno, příjmení a titul praktického lékaře
E-mail na praktického lékaře
Telefonní číslo na praktického lékaře
Identifikační číslo zdravotníka (IČZ)
Adresa praktického lékaře
Anamnéza (RA, OA, váha, výška, operace, úrazy, abúzus)
Diagnostický souhrn (lze nahradit lékařskou zprávou)
Chronická medikace, dávkování
Mobilita
Kontinence
Používané inkontinenční pomůcky
Datum poslední preskripce inkontinenčních pomůcek i savých podložek
Stav kognitivních funkcí
Výsledek MMSE
Dekubity
Popis dekubit
Očkování
Zvláštní péče (PEG dieta…)
Žadatel je v péči jiného odborného lékaře